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城乡居民基本医疗保险

 

城乡居民基本医疗保险

一、参保对象

城乡居民医保参保对象为本市户籍城乡居民(含新生儿,不含职工医保参保人),在我市就读的各级各类学校在校学生,符合参保条件的城乡居民以家庭为单位缴费参保。允许持居住证人员参加居住地的城乡居民医保,个人按城乡居民相同标准缴费,各级财政按照参保城乡居民相同标准给予补助,避免重复参保、重复补助。本市户籍城乡居民未办理户口迁入的配偶和未入户子女,可在集中缴费参保期内随户缴费参保。

已办理入户的新生儿、已办理职工医保中止手续的失业人员、新迁入统筹区户籍人员、中途转入统筹区就读学生、刑满释放人员、新服刑人员、送戒病残吸毒人员(本地户籍)、退役士兵、新增民政部门全额资助参保对象等特殊人群,在当年医保年度内可以按规定中途缴费参加城乡居民医保。其中,出生3个月内缴费参加城乡居民医保的新生儿,其出生到参保前所发生的医疗费用给予报销,出生3个月后的新生儿及其他人员从缴费参保次月起享受医保待遇。

二、办理程序

1、医疗费报销时限参保人在联网结算的定点医疗机构住院所发生的医疗费用实行即时结算,因系统登记资料不全等原因不能办理即时结算的,实行零星报销。零星报销的医疗费用(含分娩),出院后3个月内到参保地镇(街)城乡居民医保经办机构办理,逾期不予办理。

2、零星报销医疗费须提供的资料:参保人须提供社会保障卡的复印件[如未申领或未激活社会保障卡的需提供身份证(户口簿)、银行存折(卡)复印件;如未办理户口迁入或未入户人员,需提供由村(居)、镇(街)盖章确认的参保证明原件及银行存折(卡)复印件],以及参保人就医时定点医疗机构出具的收费发票、出院小结或疾病诊断证明书、费用汇总清单的原件。住院分娩报销的,还须提供符合计划生育规定的证明;儿童重大疾病报销的,还须提供《广东省城乡居民医疗保险参保儿童白血病和先心病治疗审批表》。

三、待遇享受

1、住院报销(含分娩):(住院总费用-自费药及诊疗项目自付部分-起付线)×补偿比例。

2、儿童重大疾病报销:0-14周岁儿童患白血病所有病种、先天性心脏病所有病种治疗必须由患者监护人向县级社会保险经办机构提出申请,县级民政部门加具意见。儿童重大疾病诊治不受“三大目录”范围限定,医疗费用报销不设起付线,按医疗费用总额由城乡居民医保基金报销70%、民政医疗救助20%。必须选择省公布的定点医疗机构治疗,在非省指定机构治疗或未办理治疗申请的,按普通住院结算。出院后由代办人携带有关资料到镇级社保经办机构办理报销手续。

3、大病报销赔付:参加了城乡居民医保的参保人,视为自动参加城乡居民大病保险而无需额外缴费,大病保险与基本医保同步结算,参保人不需另行申请。符合政策规定的住院和门诊特定病种医疗费用,经基本医保报销后,按以下规定赔付:

参保人类别

普通参保人

建档立卡的贫困人员和最低生活保障对象

特困供养人员

个人负担年内累计

15000元以上

4500元以上

3000元以上

赔付比例

60%

70%

80%

4、门诊特定病种报销:在首次办理门诊特定病种医疗费用报销时,提供县级或以上定点医疗机构出具的诊断证明原件[该诊断证明须有中级或以上职称临床医师签名、医务科(或相关科室)审核并加盖公章],每次办理报销手续均须提供诊断证明复印件、医院收费发票原件、费用汇总清单原件。门诊特定病种待遇详见下表:

               城乡门诊特定病种待遇表

 

类别

疾病名称

报销比例

每年报销限额

A类

1.类风湿关节炎;2.高血压;3.癫痫;4.白内障(手术);5.结石病的碎石;6.残疾人的运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、作业疗法、认知感觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定康复项目;

65%

6000元

B类

7.系统性红斑狼疮;8.肺结核;9.帕金森病; 10.慢性心功能不全; 11.糖尿病;12. 脑血管疾病(脑栓塞、脑出血、脑梗塞和蛛网膜下腔出血);

6750元

C类

13.冠心病;14.慢性病毒性肝炎(乙型、丙型,活动期);15.肝硬化(失代偿期);16.中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病;17.珠蛋白生成障碍(地中海贫血或海洋性贫血);18.再生障碍性贫血;19.血友病;20.造血干细胞移植后(移植物抗宿主病及感染的治疗);

7500元

D类

21.器官移植术后(抗排异反应治疗);22.恶性肿瘤

75%

50000元

E类

23.慢性肾功能不全(尿毒症期);24.艾滋病;

70000元

严重精神障碍类

25.精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相(情感)障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等6种重性精神疾病。

按市内同级别医院住院报销比例

纳入基本医保和大病保险最高支付限额内

       四、住院(含分娩)医疗费用报销

1、参保人住院治疗(含分娩),符合政策规定的医疗费用,按以下规定报销: 

定点医疗

机构级别

市内

市外

一级

二级

三级

云浮市定点

当地定点

起付线

300元

600元

900元

1200元

1500元

报销比例

90%

75%

75%

60%

55%

2、最高报销限额每人每年30万元,其中基本医保20万元,大病保险10万元

咨询电话:

云城区8822783,云安区8633108,罗定市3925066,新兴县2979392,郁南县7593402。

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